Приложение N 1
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального
строительства к сетям
газораспределения

ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВКИ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА О ПОДКЛЮЧЕНИИ (ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМ
ПРИСОЕДИНЕНИИ) ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ И ОБЪЕКТОВ
КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА К СЕТИ ГАЗОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ

	(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)	

                                  ЗАЯВКА
           о заключении договора о подключении (технологическом
         присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов
            капитального строительства к сети газораспределения

    1. ___________________________________________________________________.
               (полное и сокращенное (при наличии) наименование,
         организационно-правовая форма заявителя - юридического лица;
              фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица
                       (индивидуального предпринимателя)
    2.  Номер  записи  в  Едином  государственном  реестре юридических лиц,
Едином  государственном  реестре  индивидуальных предпринимателей и дата ее
внесения в реестр <1>
__________________________________________________________________________.
    3.  Место  нахождения,  почтовый  адрес  (для  заявителя - юридического
лица),  местожительство и почтовый адрес (для заявителя - физического лица,
индивидуального предпринимателя) _________________________________________.
                                             (индекс, адрес)
    Паспортные  данные  или  иной документ,  удостоверяющий  личность  <2>:
серия ________ номер ____________________ выдан (кем, когда) _____________.
    Почтовый  адрес,  телефон,  факс,  адрес  электронной  почты заявителя,
личный  кабинет  заявителя на сайте газораспределительной организации (иные
способы обмена информацией) ______________________________________________.
    Реквизиты  утвержденного  проекта  межевания территории либо сведения о
наличии  схемы  расположения  земельного  участка или земельных участков на
кадастровом плане территории от ______ N ______.
    4. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (подключение (технологическое присоединение) к сети
                    газораспределения объекта капитального строительства;
                     увеличение объема потребления газа - указать нужное)
прошу  заключить  договор  о  подключении (технологическом присоединении) к
сети   газораспределения     объекта        капитального      строительства
__________________________________________________________________________,
             (наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу: ________________________________
__________________________________________________________________________.
           (место нахождения объекта капитального строительства)
    5.   Необходимость   выполнения  исполнителем  дополнительно  следующих
мероприятий:
    по  подключению  (технологическому присоединению) в пределах границ его
земельного участка ____________________________________;
                        (да, нет - указать нужное)
    по проектированию сети газопотребления <3> ___________________________;
                                                (да, нет - указать нужное)
    по установке газоиспользующего оборудования __________________________;
                                                (да, нет - указать нужное)
    по  строительству  либо  реконструкции  внутреннего газопровода объекта
капитального строительства _________________________________;
                               (да, нет - указать нужное)
    по установке прибора учета газа _________________________________;
                                       (да, нет - указать нужное)
    по поставке прибора учета газа __________________________________;
                                       (да, нет - указать нужное)
    по поставке газоиспользующего оборудования ___________________________.
                                                (да, нет - указать нужное)
    6.    Величина   максимального   часового   расхода   газа   (мощности)
газоиспользующего   оборудования   (подключаемого  и  ранее  подключенного)
составляет ___________ куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки
подключения):
    величина  максимального  часового расхода газа (мощности) подключаемого
газоиспользующего оборудования _________ куб. метров в час;
    величина     максимального    часового    расхода    газа    (мощности)
газоиспользующего   оборудования,   ранее   подключенного  в  данной  точке
подключения газоиспользующего оборудования, ________ куб. метров в час.
    Планируемый  срок  проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию
объекта  капитального  строительства  _____________________ (в том числе по
                                          (месяц, год)
этапам и очередям).
    7.  Планируемая  величина максимального часового расхода газа по каждой
из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям
(месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час)
<4>	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения
(куб. метров в час)	

					

    8.  Характеристика  потребления  газа  (вид  экономической деятельности
заявителя  -   юридического  лица   или   индивидуального  предпринимателя)
__________________________________________________________________________.
    9. Номер и дата ранее выданных технических условий ____________________
__________________________________________________________________________.
      (при наличии ранее выданных технических условий и при условии,
              что срок действия технических условий не истек)
    10. Дополнительная информация ________________________________________.
                                   (заполняется по инициативе заявителя)
    11.  Результаты  рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать
один из способов уведомления) ____________________________________________.
                              (на адрес электронной почты, СМС-уведомление
                                на телефон, заказным письмом посредством
                                        почтовой связи по адресу)

    Приложения <5>:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Заявитель	
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
	
(должность)		(подпись)	
"__" ____________ 20__ г.	
М.П.	

--------------------------------
<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
<2> Для физических лиц.
<3> Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.
<4> Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.
<5> В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства (объекта сети газораспределения и (или) газопотребления) к сети газораспределения к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации.".